¿Por qué no pudieron ascender? | Vuelo 521 de Emirates –
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¿Por qué no pudieron ascender? | Vuelo 521 de Emirates
Un Boeing triple 7 realiza una ida al aire después de una decisión muy tardía por parte de los pilotos. La poderosa aeronave eleva lentamente el morro hacia el cielo, pero algo no está bien. Y mientras se retrae el tren de aterrizaje, el avión empieza a caer hacia la pista. ¿Qué está pasando? Mantén atiento.
Este accidente es uno de esos en los que los pilotos de Sillón se apresuraron a señalar culpables porque desde el principio parecía muy claro qué y quién tenía la culpa, pero como siempre cuando investigas un poco más a fondo se vuelve mucho más complicado. El 3 de agosto de 2016, alrededor de las 7:30 UTC, los pilotos del vuelo 521 de Emirates se preparaban para una llegada estándar a su base en Dubai.
Estaban llegando al final de un vuelo de 3 horas y media entre el aeropuerto internacional de Tribándrum en la India y el aeropuerto internacional de Dubai en los Emiratos Árabes Unidos. Detrás de los dos pilotos en cabina, 16 sobrecargos atendían bien a los 282 pasajeros que viajaban a bordo. El capitán, de 34 años, volaba como piloto a los mandos y ahora se preparaba para informar a su primer oficial sobre la aproximación que esperaban realizar en Dubai.
A pesar de su corta edad, tenía bastante experiencia con poco menos de 7500 horas de tiempo total de vuelo y un poco más de 5000 de esas horas voladas en el Boeing triple 7, el mismo avión que estaban operando ese día. Su primer oficial, quien era el piloto que supervisaba en este vuelo, tenía 37 años con poco menos de 8,000 horas de tiempo total de vuelo, pero solo alrededor de 13 horas en el triple 7.
Ambos pilotos se sentían bien descansados y de buen humor. Habían tenido un buen descanso previo y este vuelo estaba programado a una hora muy razonable por la mañana, así que el desfase horario y la fatiga no eran un problema. El primer oficial escuchaba atentamente la charla informativa del capitán.
Era la primera vez que volaba con este capitán, pero parecía muy agradable y la dinámica de autoridad en cabina estaba muy bien gestionada. El capitán había escuchado las sugerencias del primer oficial durante el vuelo y el CRM fluía sin problemas. En otras palabras, era un buen día en la oficina. Los pilotos acababan de recibir el último reporte meteorológico del aeropuerto de Dubai y parecía que podían esperar una aproximación RNP a la pista 12 izquierda, ya que el ILS no estaba en servicio ese día.
Una aproximación RNP se basa en los sistemas de navegación GPS internos de la aeronave y debe explicarse en el briefing y prepararse a fondo. El clima en general parecía agradable con cielos despejados, pero hacía mucho calor en Dubai, casi 49ºC, es decir, 120º Fahheit y vientos racheados variables provenientes de diferentes direcciones.
Debido a esos vientos, también se emitió una advertencia de cisalladura de viento para todas las pistas de Dubai en el momento en que la aeronave estaba programada para llegar. La cizalladura de viento es un cambio repentino en la dirección i o velocidad del viento y puede ser peligrosa para las aeronaves porque afecta la velocidad indicada, es decir, la cantidad de aire que fluye sobre las alas y por lo tanto el rendimiento del avión.
Las cizalladuras de viento normalmente se asocian con tormentas eléctricas, pero ese día en Dubai había otra explicación para ello. El viento que afecta al aeropuerto de Dubai normalmente es causado por los patrones meteorológicos existentes, pero a veces también puede verse afectado por otro fenómeno meteorológico llamado brisa marina.
Ahora la brisa marina se forma cuando el aire sobre la Tierra se calienta con el sol y comienza a elevarse. Este aire es reemplazado por aire más frío que viene del mar, lo que provoca que el viento sople desde el mar hacia la Tierra. En este caso, la brisa marina apenas comenzaba a imponerse sobre el viento predominante normal y debido a eso, dos direcciones de viento diferentes se encontraban sobre el aeropuerto causando esta posible cisalladura de viento.
Los pilotos en cabina discutieron esta advertencia y el piloto al mando informó a su primer oficial sobre la posibilidad de que tuvieran que ejecutar una maniobra de escape por cisalladura de viento. Esta maniobra es fundamental para que todos los pilotos la conozcan porque debe ejecutarse de inmediato y con precisión si se detecta una cisalladura de viento.
En esta maniobra, los pilotos deben aplicar inmediatamente empuje máximo y presionar los botones toga en las palancas de potencia. Después deben elevar el cabeceo hasta una actitud predeterminada, normalmente alrededor de 15 gr o algo así. y no deben cambiar la configuración de la aeronave hasta que se verifique que han salido de la cisalladura de viento.
Esto se hace para mantener la aeronave ascendiendo y alejándose del terreno lo más rápido posible y para proteger la aeronave en caso de que toque tierra. El Boeing triple 7 que estaban volando estaba equipado con dos sistemas de advertencia diferentes para la cisalladura de viento. Un sistema predictivo conectado al radar meteorológico que podía detectar una cisalladura de viento delante de la aeronave y uno reactivo conectado al sistema mejorado de advertencia de proximidad al terreno.
Ambos sistemas estaban inhibidos si la aeronave se encontraba por debajo de 15 m sobre el suelo. Ahora, el hecho de que el capitán revisara este procedimiento con su primer oficial era una señal de buen criterio aeronáutico y apego a los procedimientos de la compañía. Hacer esto mejora la conciencia situacional compartida y la preparación ante esta amenaza percibida.
Y es algo que siempre tratamos de hacer si se puede anticipar algo inusual. Después de que el capitán terminó su repaso de la maniobra de escape por cisalladura, continuó con su briefing normal sobre cómo iba a volar la aproximación. Este briefing incluyó cómo iba a volar el procedimiento de aproximación frustrada que consistía en retraer los flaps a 20 y ascender en línea recta hasta 3000 pies.
Ahora, algo importante que hay que discutir aquí es como Emirates Airlines entrenaba a sus pilotos para ejecutar una ida al aire. Era política de la compañía volar todas las aproximaciones con el sistema automático de empuje activado. El sistema automático de empuje controla el empuje de los motores y se asegura de que el empuje esté ajustado apropiadamente para cada fase del vuelo, ya sea tratando de alcanzar una velocidad específica o una tasa de ascenso y descenso.
El uso del sistema automático de empuje reduciría la carga de trabajo del piloto a los mandos y ayudaría a establecer el empuje correcto durante una maniobra de ida al aire. Todo el entrenamiento en simulador que los pilotos habían recibido en configuraciones normales se había realizado con el sistema automático de empuje disponible y listo para activarse.
Y cada vez que se presionaban los botones toga, el sistema automático de empuje normalmente funcionaba a la perfección. Por cierto, los botones toga son dos botones ubicados en las palancas de empuje. Significan despegue y motor y al aire. Y si se presionan, indicarán al autoacelerador, a los directores de vuelo y a veces al piloto automático que activen ciertos ajustes para el despegue motor y al aire o en caso de una cizalladura de viento.
El capitán también había realizado entrenamiento especial de manejo en los simuladores como parte del programa de entrenamiento recurrente de Emirates. Esto incluía maniobras de motor y al aire después de tocar pista, pero ese entrenamiento se había realizado con el autoacelerador completamente desconectado, lo que significaba que el empuje de motor y al aire tendría que establecerse manualmente.
En esos ejercicios, el uso de empuje manual de motor y al aire se explicaba previamente como parte del ejercicio y los pilotos estaban muy preparados para ello. Ahora, la maniobra de motor y el aire en sí en el manual de la aerolínea incluía un texto que instruía a ambos pilotos a verificar que el empuje de motor y al aire estuviera establecido después de iniciar la maniobra, pero no había anuncios verbales para verificar que el empuje realmente se hubiera establecido.
Además de eso, los cambios en el anunciador de modo de vuelo, que normalmente siempre se decían en voz alta, no debían anunciarse por debajo de 200 pies, ya que se consideraba que eso era una distracción. Ahora había una pequeña nota en el manual de entrenamiento de la tripulación de vuelo y en los manuales FCOM que explicaba que el autoacelerador no estaría disponible después del aterrizaje y mientras la aeronave estuviera en tierra.
Pero ese hecho no se destacó mucho durante el entrenamiento inicial ni durante el recurrente. Después de que terminó la charla informativa, los pilotos solicitaron el descenso y el controlador aéreo les dio autorización para comenzar a descender hacia el aeropuerto. Durante el descenso, los pilotos hablaron brevemente sobre sus experiencias previas con cisalladura de viento y el capitán mencionó que había tenido una en Dubai apenas un par de meses antes y que solo se sintió como un aumento repentino de velocidad y eso los llevó a realizar una ida al aire normal.
Mientras descendían, el capitán también pensaba en otro fenómeno que había experimentado recientemente durante el aterrizaje en condiciones tan calurosas, un fenómeno conocido como térmicas. Las térmicas son básicamente bolsas de aire caliente que se desprenden de superficies cálidas y comienzan a subir como globos.
Probablemente todos han visto esto en días de verano. Tienden a crear remolinos de polvo y ráfagas de viento repentinas. Y son estas mismas térmicas las que las aves y los planeadores usan para ganar altitud. Las térmicas tienden a formarse sobre las superficies de las pistas y pueden causar efectos similares a las cortantes de viento positivas durante el aterrizaje.
Pero como tanto las térmicas como las cortantes de viento ligeras eran sucesos bastante comunes en Dubai, el capitán no pensó que les afectarían mucho. Tenía amplia experiencia con ambas. El rendimiento de la aproximación se calculó usando flaps 30 y el incremento normal por viento de cinco nudos en la velocidad de aproximación, de modo que la velocidad final de aproximación fuera de 152 nudos.
y la velocidad de referencia para el toque de 147 nudos. La pista 12 izquierda en Dubai tiene 3,600 m de largo, así que los pilotos calcularon que el rendimiento de aterrizaje no iba a ser un problema, incluso si el viento cambiaba a un viento de cola de 10 nudos, lo cual podía suceder a menudo. A las 0817, el vuelo 521 de Emirates descendió pasando por los 16,000 pies y el primer oficial se puso en contacto con el controlador de aproximación de Dubai.
Le Controlador informó a la tripulación que podían esperar vectores para la aproximación RNP a la pista 1 izquierda, tal como lo habían planeado. La aeronave continuó descendiendo según las instrucciones del controlador, pero lo que los pilotos no sabían era que dos aeronaves delante de ellos acababan de hacer una ida al aire desde la pista 1 izquierda debido a las condiciones de viento que encontraron.
Esa información no fue escuchada por la tripulación mientras empezaban a recibir los vectores finales hacia la aproximación final, ya que la tripulación todavía estaba hablando con el controlador de aproximación y ambas idas al aire fueron reportadas en la frecuencia de la torre. Si los pilotos hubieran escuchado esto, es probable que hubieran estado un poco más atentos cuando llegara el momento de su propia aproximación y aterrizaje más adelante.
Ahora, los pilotos recibieron cabina asegurada del sobrecargo y comenzaron su preparación final para el aterrizaje. Pero antes de entrar en la secuencia del accidente de este video, solo quiero compartir este breve mensaje de mi patrocinador. Considera apoyarme apoyándolos a ellos. Gracias a nuestro socio en este video, North WPN. Al cambiar tu ubicación virtual con un solo clic, Nord te permite acceder a internet desde servidores proxy en todo el mundo.
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Gracias a Nord BPN por patrocinar este video. Ahora continuemos. Los pilotos del vuelo 521 de Emirates ya se estaban acercando al aeropuerto. Comenzaron a extender los flaps y ya habían completado la lista de verificación de aproximación cuando el controlador aéreo les dio el último vector y los autorizó para la aproximación RNP a la pista 12 izquierda.
A la 0834, el capitán pidió bajar el tren de aterrizaje y flaps en 30. Esto se hizo y el primer oficial comenzó a completar la última parte de la lista de verificación de aterrizaje. El capitán armó el aerofreno y a partir de este momento la aeronave estaba completamente estabilizada y lista para el aterrizaje. Estaban muy por encima del punto de control de aterrizaje de 1000 pies como lo estipula la compañía, y todo parecía completamente normal.
El controlador de aproximación los transfirió a la torre de Dubai y en esa frecuencia dos Boeing triple 7 que estaban justo delante de la aeronave habían aterrizado recientemente sin reportar ningún problema. Probablemente por esto el controlador de torre no mencionó las aproximaciones frustradas anteriores.
El vuelo 521 se reportó en la frecuencia y a las 0836 el controlador de torre autorizó el aterrizaje en la pista 12 izquierda con un viento en superficie de 340º a 11 nudos. Esto significaba que ahora enfrentaban un viento de cola de 10 nudos, pero como mencionamos antes, eso estaba muy dentro de la capacidad de aterrizaje de la aeronave.
Ahora, una cosa que los controladores de torre estaban viendo en sus instrumentos, pero que no informaron a la tripulación era que los indicadores de viento en la pista opuesta también marcaban aproximadamente la misma cantidad de viento de cola, lo que significaba que el viento ahora soplaba desde ambas direcciones hacia el centro de la pista.
Esta no era información obligatoria de transmitir, pero ciertamente era una indicación de que las condiciones de viento sobre la pista podían volverse bastante complicadas. A las 0838 con 10 segundos, mientras la aeronave descendía a 930 pies, el capitán desconectó el piloto automático para volar manualmente el resto de la aproximación, pero dejó el sistema automático de empuje activado según los procedimientos de la compañía.
En este punto, el sistema automático de empuje estaba activado en modo de velocidad, lo que permite al capitán moverlo tanto como sea necesario, pero permanecería armado para una ida al aire si se presionaran los botones toga. Mientras la aeronave descendía a 750 pies, el viento comenzó a cambiar de viento de frente a viento de cola.
La aeronave continuó descendiendo con una tasa de descenso de alrededor de 700 pies por minuto y cuando pasaron los 450 pies donde el automático mínimos se realizó el llamado, el capitán respondió aterrizo, a lo que el primer oficial respondió verificado. La velocidad aérea ahora era de 156 nudos, reduciéndose hacia la velocidad objetivo de 152, aún dentro de los criterios de aproximación estabilizada.
Cuando la aeronave descendió a 190 pies, el primer oficial cantó 60 nudos de viento de cola y el capitán lo confirmó. Ahora, eso es bastante viento de cola, pero lo que determina si podemos aterrizar o no es el viento reportado por la torre. El viento de cola puede desaparecer bastante rápido mientras descendemos y en realidad solo el viento en superficie afectará nuestro desempeño de aterrizaje.
A 115 pies, el primer oficial cantó reduciendo a 13 nudos en referencia al viento de cola y el capitán respondió verificado. Esto fue seguido por el aviso del GP Duese 100. Unos segundos después, la aeronave pasó la cabecera a 54 pies, más o menos exactamente sobre la trayectoria. Pero como el viento de cola ahora estaba disminuyendo, la velocidad indicada comenzó a aumentar.
Como resultado, el sistema automático de potencia comenzó a reducir el empuje a ralentí para intentar mantener la velocidad comandada de 152 nudos. Durante los siguientes 4 segundos, el GPS anuncia 50, 40, 30, 20, 10. Ahora nosotros los pilotos usamos estos anuncios del radio altímetro para juzgar cuándo debemos iniciar el flare.
Y en el Boeing triple 7, igual que en el Boeing 737, el Flarmente debe iniciarse alrededor de los 30 pies, pero aquí el capitán en cambio, inició su flare un poco antes, alrededor de los 40 pies. Ahora vale la pena hablar un poco sobre el procedimiento correcto de aterrizaje que usamos los pilotos y dónde se supone que debemos mirar cuando estamos aterrizando.
Durante la parte inicial de la aproximación, el piloto a los mandos estará mirando principalmente los instrumentos, pero cuando obtenemos contacto visual con la pista y ciertamente por debajo de los mínimos, estaremos mirando cada vez más hacia afuera, pero aún escaneando los instrumentos para asegurarnos de que todo esté bien.
Pero cuando pasamos sobre el umbral, debemos mirar hacia afuera y hacia el extremo lejano de la pista. Si hacemos esto, podremos usar nuestra visión periférica para juzgar qué tan rápido está descendiendo la aeronave y ajustar su actitud en consecuencia para asegurarnos de aterrizar correctamente. Esto significa que en este punto el piloto a los mandos no estará monitoreando los instrumentos al menos durante los últimos segundos antes del aterrizaje.
Pero el piloto que monitorea sí lo hará y debe avisar cualquier anomalía que detecte. Siempre buscamos aterrizar en el centro de la zona de toma de contacto. la cual está marcada con dos franjas blancas anchas que normalmente se encuentran a la altura de las luces papi, aproximadamente a 300 m del umbral de la pista. Antes y después de estas marcas, hay otras marcas más estrechas que indican dónde comienza y termina la zona de toma de contacto.
Y si vemos que por cualquier razón no podemos hacer que la aeronave aterrice dentro de la zona de toma de contacto, debemos hacer una ida al aire, ya que de lo contrario corremos el riesgo de no poder detener la aeronave. Ahora el Boeing triple 7 también estaba equipado con un sistema de advertencia que calculaba dónde se encontraban sobre la pista.
Y si ese sistema detectaba que habían sobrevolado el 33% o más de la pista, sin haber tocado tierra, emitiría una advertencia de aterrizaje largo, lo que también significaría una ida al aire obligatoria para los pilotos. Como el capitán inició el redondeo un poco antes y su velocidad era un poco alta, la aeronave también comenzó a redondear antes de tiempo, lo que significa que ahora estaban usando algo más de pista de lo que normalmente usarían.
Como parte del redondeo, aumentó suavemente el ángulo de cabeceo de aproximadamente 0º a 2.6º y la razón de descenso disminuyó de 700 a aproximadamente 350 pies por minuto para prepararse para el aterrizaje. Aproximadamente 4 segundos después de pasar la cabecera, la aeronave cruzó la marca de los 300 m a una altitud de 25 pies y una velocidad de 158 nudos.
El autoacelerador ahora cambió de modo de velocidad a ralentí, como estaba diseñado para hacerlo a esa altitud, lo que significa que ahora mantendría el empuje en ralenti durante el aterrizaje. 2 segundos después, la aeronave seguía a 13 pies y la velocidad había disminuido a 153 nudos.
Pero ahora el viento cambió repentinamente de viento de cola a viento de frente y cuando eso sucedió, la velocidad indicada comenzó a aumentar. Esto probablemente fue la cizalladura de viento de la que hablamos antes, pero fue una muy sutil, menor a lo que se requería para activar los sistemas de advertencia a bordo, pero de todas formas estos sistemas de advertencia estaban inhibidos, ya que estaban por debajo de 50 pies.
El capitán reaccionó a este cambio repentino de viento aplicando un poco de alerón derecho para contrarrestar un ligero alabeo inducido por el viento y murmuró térmicas, a lo que el primer oficial respondió, “Entendido.” La aeronave ahora estaba flotando a unos 60 cm sobre la pista con una velocidad de 165 nudos debido al aumento repentino del viento de frente, pero no estaba descendiendo.
Cuando esto sucede, nosotros los pilotos decimos que la aeronave está flotando y dado que seguía viajando a alta velocidad, ahora estaban consumiendo mucha pista muy rápido. El capitán, por supuesto, se dio cuenta de esto e intentó corregirlo empujando suavemente el morro hacia adelante varias veces para intentar que la aeronave descendiera, pero no parecía funcionar.
Sin embargo, lo que sí sucedió fue que cuando el capitán contrarrestó el viento con el alerón derecho, el tren principal derecho tocó momentáneamente la pista. Esto fue detectado por los interruptores de peso sobre ruedas y el sensor de inclinación de ese tren de aterrizaje. Cuando esto sucedió, el aerofreno se desplegó parcialmente por una fracción de segundo hasta que el tren de aterrizaje volvió a quedar en el aire y se inclinó de nuevo, momento en el que el aerofreno volvió al modo armado.
Durante los siguientes 6 segundos, ambos trenes principales indicaron contacto con la pista y el aerofreno se activó parcialmente dos veces, pero nada de eso fue notado por los pilotos, quienes estaban enfocados afuera, evaluando el aterrizaje que ahora se estaba alargando cada vez más.
El hecho de que no se hubieran dado cuenta de los contactos con la pista también significaba que ambos pilotos estaban convencidos de que la aeronave seguía completamente en el aire y eso es muy importante para lo que está a punto de suceder. Ya habían sobrevolado más de 1000 m de la pista y el capitán consideró que ya no podría aterrizar de manera segura dentro de la zona de toma de contacto.
Por lo tanto, decidió correctamente hacer una ida al aire y presionó los botones toga. Al mismo tiempo, anunció ida al aire y luego comenzó a levantar suavemente el morro de la aeronave para iniciar el ascenso. Sabía que estaba cerca del suelo y fue muy cuidadoso para evitar un posible golpe de cola.
Esto probablemente ocupó la mayor parte de su atención y la carga de trabajo seguramente aumentó bastante rápido en ese momento. El problema fue que cuando presionó los botones de toga no se activó el autoacelerador. El autoacelerador estaba inhibido porque la aeronave detectó que estaba por debajo de dos pies durante más de 3 segundos o en tierra, exactamente como fue diseñado para hacerlo.
Esto significaba que el empuje seguía en ralentí y eso se mostraba en los anunciadores de modo de vuelo frente a ambos pilotos. El capitán mantuvo su mano derecha en la palanca de empuje, pero curiosamente no notó que el empuje no estaba aumentando. Como mencionamos antes, todo su entrenamiento lo había hecho confiar en que el autoacelerador ajustaría el empuje de ida al aire.
Durante este tipo de circunstancias, y debido a la carga de trabajo y su enfoque en evitar un golpe de cola, el hecho de que las palancas de empuje no se movieran no le llamó la atención. Inmediatamente después de que se inició la ida al aire, se escuchó el aviso de aterrizaje largo en la cabina, lo que confirmó a los pilotos que estaban haciendo lo correcto al ejecutar la ida al aire.
El capitán elevó el morro hasta una actitud de aproximadamente 7 gr, y5 y pidió flaps 20. El primer oficial reaccionó de inmediato y seleccionó los flaps en posición 20 y esto se hizo en 2 segundos y medio después de la indicación del capitán. La aeronave comenzó a ascender alejándose de la pista y a una altitud de 47 pies, el primer oficial cantó régimen positivo para indicar al capitán que retrajera el tren de aterrizaje según los procedimientos normales.
La velocidad era ahora de 153 nudos y disminuyendo. Y el capitán respondió, “Tren arriba”. Todos estos pasos procedimentales ocurrieron muy rápido, lo que indica una maniobra entrenada, pero de manera crucial, ambos pilotos pasaron por alto el paso importante de verificar el empuje para la maniobra de motor y al aire, probablemente debido a la excesiva confianza en el sistema automático de empuje y a la falta de monitoreo del FMA y de los demás sistemas.
La aeronave continuó ascendiendo más allá de 70 pies con una velocidad ahora de 135 nudos, muy por debajo de la velocidad segura de aproximación y ante la ausencia de empuje de motor seguía desacelerando rápidamente. En este punto el controlador aéreo de la torre vio que la aeronave estaba cabeceando hacia arriba y decidió llamarlos para emitir un cambio en la altitud de aproximación frustrada de 3,000 pies a 4000 pies.
Esta instrucción fue repetida por el primer oficial y también ajustó la altitud en el MCP, lo que probablemente lo distrajo aún más a él y al capitán de la situación crítica en la que se encontraban. 2 segundos después, la aeronave alcanzó su altitud máxima de 85 pies. En este punto la velocidad era insuficiente para mantener a la aeronave ascendiendo, especialmente con la resistencia adicional de las puertas del tren de aterrizaje, que ahora estaban abiertas para facilitar la retracción del tren. La velocidad ahora era de 100
nudos y cuando el capitán miró hacia abajo y notó la baja velocidad, asumió que habían entrado en una cisalladura de viento. Él gritó, “¡Cisalladura de viento toga!” Y al mismo tiempo, el primer jefe WS, “No desciendas”. Se escuchó la advertencia en la cabina. El capitán ahora finalmente empujó las palancas de empuje completamente hacia adelante, mientras también presionaba los botones toga por segunda vez.
Y probablemente fue la primera vez que se dio cuenta de que las palancas de empuje seguían en ralenti. La aeronave reaccionó como estaba diseñada y los motores comenzaron a acelerarse, pero se necesitan hasta 6 segundos para que los dos enormes motores Rolls-Royce Trend 800 aceleren desde ralentí hasta máxima potencia.
Y ese era tiempo que ya no tenían. La aeronave ahora comenzó a descender a aproximadamente 800 pies por minuto cuando el primer oficial anunció verifica velocidad seguido de una advertencia oral, velocidad baja y no desciendas. Advertencia de la aeronave. La velocidad ahora era de 128 nudos y el capitán aumentó el ángulo de cabeceo a 9.
2 2 gr para intentar recuperar algo de altura y evitar el ahora inevitable accidente. A las 0837 con38 segundos, 18 segundos después de iniciar el procedimiento de motor y al aire y 3 segundos después de que los motores se pusieron a máxima potencia, la aeronave se estrelló en la pista 1 do izquierda en Dubai. La parte trasera del fuselaje tocó tierra primero, seguida por el tren de aterrizaje principal parcialmente retraído y el motor derecho.
Esto provocó que el motor se separara de la aeronave y se iniciara un incendio en el pilón del motor derecho, así como debajo del motor izquierdo y en el compartimiento del tren de aterrizaje. La aeronave se deslizó por la pista girando lentamente en el sentido de las agujas del reloj hacia la derecha hasta detenerse aproximadamente a 70 m a la derecha de la línea central de la pista, quedando orientada a unos 250 gr.
Pero esta historia está lejos de terminar. A las 0939 con4 segundos, el capitán transmitió una llamada de Mayday a la torre informándoles que estaban evacuando la aeronave. Aproximadamente un minuto después, los pilotos lograron localizar la lista de verificación de evacuación, la cual había sido arrojada al piso de la cabina de mando durante el impacto, y comenzaron a revisar los elementos.
En la parte trasera, como era de esperarse, ya había estallado un completo pandemonium. Humo denso había comenzado a entrar en la cabina desde el compartimiento del tren de aterrizaje y, de hecho, creó una barrera entre la parte delantera y la trasera de la aeronave. Los pasajeros comenzaron a salir de sus asientos inmediatamente cuando la aeronave se detuvo y desafortunadamente la mayoría de ellos también empezó a sacar su equipaje de mano para llevárselo.
Esto causó un retraso significativo en el proceso de evacuación. La tripulación de cabina estaba haciendo un trabajo heroico al intentar comunicarse entre ellos y decirles a los pasajeros que por favor dejaran sus pertenencias atrás, además de gestionar la evacuación. Ahora comenzaron a abrir las salidas de emergencia, pero debido a los vientos racheados afuera, varios de sus toboganes se desplegaron contra un costado de la aeronave, lo que los hizo inutilizables.
Otros toboganes habían resultado dañados durante el accidente y también quedaron inutilizables. Y cada vez que se encontraba que un nuevo tobogán de evacuación era inutilizable, la tripulación de cabina tuvo que bloquear esa salida y redirigir a los pasajeros lejos de ella y hacia la siguiente. Un esfuerzo verdaderamente hercúlio.
Dadas las circunstancias de humo, calor y pánico, la tripulación de cabina hizo un trabajo fantástico ese día y su entrenamiento, comunicación y trabajo en equipo probablemente salvaron muchas vidas. Afuera de la aeronave, los bomberos habían llegado al lugar y comenzaron a combatir el incendio. El trabajo de extinción y rescate no estuvo muy organizado y varios bomberos sufrieron problemas por el calor debido a la carga de trabajo y a los casi 50 gr de temperatura a los que tuvieron que trabajar.
Ahora, como exbombero aeroportuario, definitivamente puedo entenderlo, considerando la cantidad de equipo y ropa que llevaban puesta. 9 minutos y 40 segundos después de que la aeronave se detuvo por completo, los 100 kg de combustible que aún quedaban en el tanque central de la aeronave explotaron debido al calor del incendio. Esto provocó que un gran pedazo del revestimiento de la parte superior del ala derecha saliera volando y lamentablemente matara a un bombero que estaba cerca.
Este bombero se convirtió en la primera y única víctima mortal de este accidente, ya que todos los pasajeros y la tripulación lograron escapar de la aeronave. Las únicas personas que quedaban a bordo cuando explotó el tanque central eran el capitán y un sobrecargo senior, quienes se habían puesto equipo de respiración portátil y estaban buscando en la aeronave para asegurarse de que no quedara ningún pasajero atrás.
Cuando explotó el tanque, levantó el piso de la cabina y se desató un gran incendio, lo que obligó al capitán y al sobrecargo a saltar por una salida delantera hacia un tobogán de evacuación desprendido que estaba abajo. 21 pasajeros, un piloto y seis sobrecargos sufrieron heridas leves y cuatro sobrecargos resultaron gravemente heridos en este accidente.
La investigación comenzó de inmediato y tanto el registrador de datos de vuelo como el registrador de voz de cabina fueron recuperados de los restos. Estos, junto con las declaraciones de los pilotos sobre cargos, pasajeros y los controladores aéreos, pronto dieron un panorama claro de lo que había sucedido.
La causa del accidente se determinó como que la maniobra de motor y al aire se realizó hasta 3 segundos antes del impacto con las palancas de empuje y por lo tanto también los motores en empuje de ralentí. La falta de empuje hizo que la aeronave no pudiera ascender, por lo que descendió de nuevo sobre la pista.
Los pilotos no se dieron cuenta de que los interruptores toga estaban inhibidos, probablemente porque no sabían que el tren principal de aterrizaje de la aeronave había tocado la pista y confiaron completamente en el autoacelerador para ajustar automáticamente el empuje de motor y al aire.
De acuerdo con la capacitación que habían recibido. Este es en realidad un excelente ejemplo de cómo varias partes de la capacitación de los pilotos, los procedimientos operativos y la personalidad del piloto se combinan para resaltar las deficiencias. Es muy fácil culpar solo a los pilotos por ser demasiado dependientes de la automatización en un accidente como este, pero al hacer eso se pierden muchos otros factores importantes que contribuyeron.
Porque la investigación también indicó que la dependencia de los pilotos de la automatización y la falta de entrenamiento en realizar aproximaciones frustradas cerca de la superficie de la pista y con los interruptores toga inhibidos afectaron significativamente su desempeño. Esto fue muy diferente a cómo habían sido entrenados y a cómo se esperaba que el sistema reaccionara.
Los pilotos no supervisaron los cambios del FMA durante la aproximación frustrada, en parte porque la compañía no requería que esos cambios se anunciaran por debajo de 200 pies y no había anuncios asociados con los cambios del FMA en los manuales de la compañía para esta fase del vuelo. Tampoco había advertencias en la cabina de que los interruptores toga estaban inhibidos cuando el capitán los presionó y la política del operador de usar el acelerador automático en todas las fases del vuelo no consideraba las acciones que debían tomar los pilotos en caso de
que el acelerador automático estuviera armado, pero inhibido después del aterrizaje. Todas estas cosas se juntaron durante un segmento del vuelo de mucha carga de trabajo que solo duró unos segundos y llevaron al accidente. Se hicieron varias recomendaciones a la aerolínea respecto a los procedimientos de entrenamiento de vuelo y al entrenamiento de CRM para mejorar la supervisión y evitar apresurarse durante procedimientos críticos.
También se enviaron recomendaciones a Boeing para que considerara la posibilidad de implementar mejores sistemas de advertencia de configuración, así como detección positiva de cisalladura de viento durante la maniobra de Flare. También se destacó el hecho de que los toboganes de las salidas de emergencia se habían salido de su posición y eso es algo que ya hemos visto en otro accidente que he cubierto en este canal.
Se recomendó al control de tránsito aéreo evaluar cuál sería el punto más temprano para llamar a una aeronave durante una fase tan crítica del vuelo como una ida al aire y considerar no llamarlos ni cambiar el procedimiento publicado de aproximación frustrada a menos que fuera absolutamente necesario. Ahora, como pueden ver, siempre hay más de un eslabón en la cadena que conduce a un accidente grave como este.
Estas investigaciones de accidentes se realizan con un solo objetivo en mente, aumentar la seguridad. Eso significa descubrir toda la historia y corregir cualquier parte del sistema que necesite arreglarse, no solo asignar culpas y seguir adelante. Esto es algo de lo que creo que todos deberíamos tratar de aprender y aplicar en muchas situaciones de nuestra propia vida.
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Que tengas un día absolutamente fantástico y nos vemos la próxima vez. Adiós.